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<title>ピア・コーポレーション株式会社</title>
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		<div id="brand-statement">Quality of Life ピア・コーポレーション株式会社</div>
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			<p>ページ内の移動用のリンクです</p>
			<ul>
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			<li><a href="../consult">眼科へご相談ください。</a></li>
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					<li><a href="../"><img src="/common/imgs/header_nav01.png" width="107" height="51" alt="トップページ" /></a></li>
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					<li><a href="../company"><img src="/common/imgs/header_nav04.png" width="149" height="51" alt="企業情報" /></a></li>
					<li><a href="../contact"><img src="/common/imgs/header_nav05_on.png" width="149" height="51" alt="お問い合わせ" class="no-rollover" /></a></li>
					<li><a href="../guide"><img src="/common/imgs/header_nav06.png" width="183" height="51" alt="レンズの使用前の注意事項、装用とはずし方" /></a></li>
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        <a href="../">Top</a><span>&nbsp;&gt;&nbsp;お問い合わせ</span>
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        	<h2 title="お問い合わせ"><img src="imgs/contact-tit.jpg" width="152" height="38" alt="お問い合わせ" border="0" /></h2>
			<div id="content-box-1">
            	<h3 title="お問い合わせ内容の入力"><img src="imgs/sub-tit1.jpg" width="730" height="28" alt="お問い合わせ内容の入力" border="0" /></h3>
                <div class="error">
                	（必須）項目の入力に不足があります。<br /><br />
“お名前”が入力されていません。<br />
“ふりがな”が入力されていません。
                </div>
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            </div>
            
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                <tr>
                	<th>お名前（漢字）<span>※</span></th>
                    <td><span>姓&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<input type="text" class="medium_input" />&nbsp;&nbsp;&nbsp;名&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<input type="text" class="medium_input" /></span></td>
                </tr>
                <tr>
                	<th>お名前（ひらがな）<span>※</span></th>
                    <td><span>せい&nbsp;<input type="text" class="medium_input" />&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;めい&nbsp;<input type="text" class="medium_input" /></span></td>
                </tr>
                <tr>
                	<th>ご住所<span>※</span></th>
                    <td>
                    	<span id="add-input">
                        	<span>郵便番号&nbsp;<input type="text" value="000" class="small_input" />&nbsp;-&nbsp;<input type="text" value="0000" class="small_input" /></span>
                            <span>都道府県
                            	<select>
                                	<option value="0">都道府県名</option>
                                    <option value="1">都道府県名</option>
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                            </span>
                            <span>市区町村&nbsp;<input type="text" value="●●区●●●●●" class="large_input" /></span>
                            <span>番地&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<input type="text" value="000番地" class="large_input" /></span>
                            <span>ビル・マンション名など&nbsp;<input type="text" value="■■■マンション000号室" style="width:200px;" /></span>
                        </span>
                    </td>
                </tr>
                <tr>
                	<th>貴社名・団体名</th>
                    <td><span><input type="text" value="株式会社ドカベン" class="large_input" /></span></td>
                </tr>
                <tr>
                	<th>電話番号<span>※</span></th>
                    <td><span><input type="text" value="00" class="small_input" />&nbsp;-&nbsp;<input type="text" value="000" class="small_input" />&nbsp;-&nbsp;<input type="text" value="000" class="small_input" /></span></td>
                </tr>
                <tr>
                	<th>FAX番号</th>
                    <td><span><input type="text" value="00" class="small_input" />&nbsp;-&nbsp;<input type="text" value="000" class="small_input" />&nbsp;-&nbsp;<input type="text" value="000" class="small_input" /></span></td>
                </tr>
                <tr>
                	<th>メールアドレス<span>※</span></th>
                    <td><span><input type="text" value="aaaaa@co.jp" class="large_input" /></span></td>
                </tr>
                <tr>
                	<th>お問い合わせ内容<span>※</span></th>
                    <td><span><textarea cols="85" rows="7">ここにお問い合せ内容が入ります。ここにお問い合せ内容が入ります。ここにお問い合せ内容が入ります。ここにお問い合せ内容が入ります。ここにお問い合せ内容が入ります。
ここにお問い合せ内容が入ります。</textarea></span></td>
                </tr>
                </table>
                <div class="button"><input type="button" class="btn-contact"/></div>
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